International Trade Certificate (ITC)-Natural Health Products

International Trade Certificate – Natural Health Products (ITC – NHP)

EXPORTER INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR L'EXPORTATEUR

IMPORTING (REQUESTING) COUNTRY / Pays importateur (demandeur):

EXPORTING (CERTIFYING) COUNTRY / Pays exportateur (certificateur):

NAME OF APPLICANT / EXPORTER: Nom du demandeur/exportateur:

Street Address / Adresse:

City / Ville:

Province / Province:

Postal Code / Code postal:

Country / Pays:

PRODUCT INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR LE PRODUIT

PRODUCT BRAND NAME / Marque nominative du produit:

Natural Product Number (NPN) / Numéro de produit naturel

RECOMMENDED USE OR PURPOSE / Usage, fins recommandés:

DOSAGE FORM / Forme posologique:

ROUTE OF ADMINISTRATION / Voie d'administration:

STERILE DOSAGE / Forme posologique stérile:

MEDICINAL INGREDIENTS / Ingr. médicinaux:

QUANTITY PER DOSAGE UNIT / Quantité par unité:

POTENCY (IF ANY) / Activité (le cas échéant):

MEDICINAL INGREDIENTS / Ingr. médicinaux:

QUANTITY PER DOSAGE UNIT / Quantité par unité:

POTENCY (IF ANY) / Activité (le cas échéant):

MEDICINAL INGREDIENTS / Ingr. médicinaux:

QUANTITY PER DOSAGE UNIT / Quantité par unité:

POTENCY (IF ANY) / Activité (le cas échéant):

MEDICINAL INGREDIENTS / Ingr. médicinaux:

QUANTITY PER DOSAGE UNIT / Quantité par unité:

POTENCY (IF ANY) / Activité (le cas échéant):

MEDICINAL INGREDIENTS / Ingr. médicinaux:

QUANTITY PER DOSAGE UNIT / Quantité par unité:

POTENCY (IF ANY) / Activité (le cas échéant):

MEDICINAL INGREDIENTS / Ingr. médicinaux:

QUANTITY PER DOSAGE UNIT / Quantité par unité:

POTENCY (IF ANY) / Activité (le cas échéant):

MEDICINAL INGREDIENTS / Ingr. médicinaux:

QUANTITY PER DOSAGE UNIT / Quantité par unité:

POTENCY (IF ANY) / Activité (le cas échéant):

MEDICINAL INGREDIENTS / Ingr. médicinaux:

QUANTITY PER DOSAGE UNIT / Quantité par unité:

POTENCY (IF ANY) / Activité (le cas échéant):

MEDICINAL INGREDIENTS / Ingr. médicinaux:

QUANTITY PER DOSAGE UNIT / Quantité par unité:

POTENCY (IF ANY) / Activité (le cas échéant):

MEDICINAL INGREDIENTS / Ingr. médicinaux:

QUANTITY PER DOSAGE UNIT / Quantité par unité:

POTENCY (IF ANY) / Activité (le cas échéant):

SITE INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR LE SITE

SITE LICENCE NO. / No. de licence d'exploitation

DATE OF EXPIRY / Date d'expiration

MANUFACTURING BUILDING ADDRESS / Fabrication: Adresse du bâtiment:

PACKAGING BUILDING ADDRESS / Emballage: Adresse du bâtiment:

LABELLING BUILDING ADDRESS / Étiquetage: Adresse du bâtiment:

Questions